La Diabetes Mellitus, junto con la hipertensión arterial, son responsables de unos dos tercios de todas las enfermedades renales diagnosticadas. En nuestro entorno y en población con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) hallamos una prevalencia del 33% para la Enfermedad Renal Crónica (ERC).
Se estima que más del 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) sufrirán a lo largo de su enfermedad algún tipo de ERC. Es, por lo tanto, una de las complicaciones más frecuentes, con mayor impacto social y sanitario, y que además aumenta con el envejecimiento de la población.
Funciones y estructura del riñón
El riñón es un importante regulador del medio interno. Ello lo consigue a través de diversas funciones conocidas:
- Filtrar y eliminar: principalmente, se ocupa de filtrar y eliminar (excreción) los productos de desecho del metabolismo a través de la orina.
- Regular: también se encarga de regular el balance de agua, de muchos solutos como la glucosa y los aminoácidos, de electrolitos (como el sodio, el potasio, el cloro, el magnesio, el fósforo y el calcio), y la acidez del cuerpo humano (mediante el equilibrio del bicarbonato y de hidrogeniones). Esta reabsorción y secreción tiene lugar a lo largo de los túbulos del riñón y antes de su excreción final.
- Fabricar y controlar: se ocupa de la fabricación de determinadas hormonas como la eritropoyetina, necesaria para la correcta producción de glóbulos rojos, la renina, que interviene en el control de la tensión arterial, y las prostaglandinas, que tienen, entre otras propiedades antiinflamatorias y vasoactivas.
- Transformar: el riñón transforma la vitamina D inactiva (calcidiol) en su
metabolito activo (calcitriol).
Finalmente, interviene en el balance energético almacenando glucógeno (en menor cantidad que el hígado) y liberando glucosa en caso de requerimientos de energía.
Al día se filtran unos 150 litros de plasma sanguíneo por los glomérulos, de los que solo se eliminan 1 o 2 litros como orina. Los rangos normales de filtrado en adultos sanos jóvenes y ajustados a la superficie del cuerpo son de 120 a 130 mL/min/1,73 m² y declina con la edad, con alrededor de 75 mL/min/1,73 m² a los 70 años de edad.
Aparición de la Enfermedad Renal en la Diabetes
El riñón juega un papel clave en modular su concentración en sangre, filtrándola en su entrada, pero también reabsorbiéndola en gran parte para su reaprovechamiento. En situación de normalidad, las nefronas (unidad anatómica y fisiológica del riñón) suelen reabsorber casi el 100% de la glucosa filtrada, pero cuando esta sobrepasa el umbral de 180 mg/dL, la glucosa empieza a eliminarse en la orina (también llamada glucosuria).
El exceso de glucosa continuado conduce a una hiperfiltración sostenida que acaba destruyendo la normal estructura y el funcionamiento de muchas nefronas, que se vuelven esclerosadas y fibróticas, produciendo un sobretrabajo de las nefronas restantes
para compensar las pérdidas. Aparecerá pérdida de proteínas en la orina e hipertensión, entrando así en un círculo vicioso.
Las personas con diabetes tienen un riesgo muy alto de padecer una enfermedad renal a medio y largo plazo, que aumenta de manera significativa para aquellas diabetes de más de 10 años de evolución. Si existen antecedentes familiares el riesgo será aún mayor.
Esta situación es más frecuente en edades más jóvenes, como en la llamada diabetes tipo 1, pero sin embargo este deterioro renal se produce de manera silenciosa en la mayor parte de pacientes con diabetes tipo 2, sin apenas producir ningún síntoma observable por
el propio paciente.
Enfermedad Renal Crónica
Cuando aparecen alteraciones en la estructura y función renales de manera persistente durante tres o más meses.
Así, diremos que un filtrado está significativamente alterado si:
- Se filtran menos de 60 mL/min/1,73 m².
- Si existe un daño renal al medir una albúmina en orina superior a 30 mg/24 horas.
- Un Cociente Albúmina-Creatinina (CAC) superior a 30 mg/g.
De manera crucial, la ERC se correlaciona estrechamente con un aumento de la enfermedad cardiovascular y complica el ajuste de muchos medicamentos importantes para la diabetes.
Su presencia también aumenta el riesgo de hipoglucemias (reducciones excesivas de glucosa de una persona con diabetes), que pueden acompañarse de mareos, sudoración y pérdida de conocimiento.
Progresión de la insuficiencia renal, ¿cómo la podemos vigilar?
Para controlar la posible aparición de la enfermedad renal debemos vigilar periódicamente la glucosa en sangre y el funcionamiento renal (en sangre y orina):
Glucemia
Idealmente y de manera general deberíamos intentar asegurar unas glucemias en ayunas por debajo de 130 mg/dL, unas glucemias después de las comidas por debajo de 180 mg/dL y una hemoglobina glicada o HbA1c (que es la glucosa promedio de 90 días) cercana o por debajo del 7% (entre 6,5% y 8% según fragilidad de la persona).
Creatinina
Medida en sangre es el parámetro de referencia para controlar la salud del filtrado de nuestros riñones que debe estar en un rango apropiado a la edad; a partir de la creatinina se calcula el filtrado (llamado filtrado glomerular) que debería situarse
por encima de 60 mL/min.
Sodio y potasio
Son dos iones muy importantes que reflejan también el correcto funcionamiento renal.
La albúmina en orina (albuminuria)
Así como el Cociente Albúmina-Creatinina (CAC), refleja si hay o no daño estructural.
¿Cómo podemos evitar el daño renal?
Para la prevención debemos actuar sobre distintos factores de riesgo estrechamente relacionados:
- Asegurar una correcta hidratación, sobre todo en gente anciana y en climas más calurosos.
- Dieta rica en legumbres, vegetales y pobre en sal (hiposódica) con menos de 5 g de sal de cocina al día y limitando el consumo de carne roja y vísceras.
- Vigilar el sobrepeso y la obesidad (especialmente si existe un exceso de grasa alrededor de la cintura).
- Controlar los niveles de tensión arterial (de manera general por debajo de 140/90 mmHg).
- Evitar fumar.
- Evitar sobremedicación inadecuada (antiinflamatorios, antibióticos, dosis altas de muchos fármacos, etc.) que debe supervisar su médico.
- Realizar semanalmente ejercicio anaeróbico (caminar normalmente) y aeróbico (ejercicios más intensos).
- Tener el colesterol-LDL controlado por debajo de 100 mg/dL
Tratamientos
Tratamiento farmacológico
Según las recomendaciones más actualizadas de la organización KDIGO 2020 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) se aconseja para la gran mayoría de personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica (cualquiera que sea su estadio de gravedad y siempre que el filtrado glomerular esté por encima de 30 mL/min) dar como tratamiento
hipoglucemiante la metformina y un iSGLT2, también llamados glucosúricos, para facilitar y aumentar la excreción de glucosa en la orina.
Los iSGLT2
Dentro de los iSGLT2 encontramos la canagliflozina, la dapagliflozina, la empagliflozina y la ertugliflozina. Se recomienda para su buen uso una buena hidratación e higiene genital.
- La empagliflozina ha demostrado reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (CV).
- La dapagliflozina y la empagliflozina han demostrado además protección para la insuficiencia cardíaca, aspecto estrechamente relacionado con el deterioro renal.
- La canagliflozina y la dapagliflozina han publicado estudios que objetivan
protección en población con insuficiencia renal avanzada.
Los aGLP1
En segundo eslabón son también de interés los llamados aGLP1 (liraglutida, dulaglutida y semaglutida) por sus efectos en la reducción del riesgo CV así como de mejoría de la albuminuria. Se pueden administrar hasta en filtrados de 15 mL/min.
Los antihipertensivos
También se suelen añadir antihipertensivos IECA (enalapril, ramipril, etc.) o ARA2 (losartán, candesartán, etc.) dentro del arsenal terapéutico de inicio de las personas con ERC.
Los iDPP4 (hipoglucemiantes)
Otros hipoglucemiantes son también seguros, como los iDPP4, la repaglinida o la insulina. Sin embargo, no disponen de los beneficios directos sobre la función renal de los anteriormente citados.
El buen funcionamiento del riñón es clave para mantener una buena salud tanto cardiovascular como metabólica.
Dado que la diabetes es una de las principales enfermedades conocidas causantes de su deterioro, es importante tratarla con una buena hidratación, una dieta equilibrada sin excesos de sal, proteínas e hidratos y, cuando sea necesario, añadir fármacos que ejercen una acción nefroprotectora.
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Referencias:
- A, Menarini Diagnostics. Trastornos del riñón en la diabetes. Consultado el 14 de diciembre de 2021.
